Psychoterapia oparta na ekspozycji

Ekspozycja obejmuje systematyczną, powtarzalną, przedłużoną prezentację obiektów, sytuacji, bodźców (wewnętrznych lub zewnętrznych), których się unika ze względu lękowe, nieznośne właściwości. Efektywność ekspozycji in vivo została jasno wykazana na przykładzie dla lęku panicznego, z sytuacyjną ekspozycją dla agorafobicznego unikania. Dodatkowo ekspozycja jest efektywną interwencją w zaburzeniach obsesyjno – kompulsywnych, fobii społecznej w zespole stresu pourazowego.

            Ekspozycja jest jednym z najbardziej skutecznych terapeutycznych narzędzi dostępnych dla terapeutów do redukcji strachu i lęku. Procedura ekspozycji jest skuteczna, ponieważ modyfikuje ona strukturę pamięci powiązaną ze strachem.

            Ekspozycja musi prezentować istotną dla strachu informację, która w pełni aktywuje strukturę pamięci powiązaną ze strachem. Informacje płynące z ekspozycji, które są niespójne ze znaczeniem i elementami struktury strachu prowadzą do zmniejszenia strachu i lęku.

            Efektywna ekspozycja musi aktywować schematy strachu (np. w strukturze pamięci). Pacjent musi przynajmniej w sposób umiarkowany doświadczać lęku podczas ćwiczenia ekspozycji w celu osiągnięcia terapeutycznego progu. Efektywna ekspozycja musi prezentować podważające informacje wobec schematu. Sukces doświadczenia ekspozycji zależy od tego, czy pacjent jest w pełni uważny i przetwarza niezgodne informacje, które podważają wyolbrzymione zagrożenie oraz elementy nadmiernej wrażliwości w schemacie. Trzy typy ekspozycji mogą być wykorzystane:

1. In vivo;
2. Wyobrażeniowe;
3. Wewnętrzne;

Sytuacyjna (in vivo) obejmuje fizyczny kontakt z obiektem lub aktualną sytuacją, których się unika w zewnętrznym środowisku. Ekspozycja wewnętrzna (koncentracja na sobie) to procedura, która obejmuje wystawienie się na fizyczne doznania strachu. Wyobrażeniowa ekspozycja obejmuje prezentację symbolicznego bodźca strachu (Anthony, Swinson, 2000a).

Cele ekspozycji w terapii poznawczo – behawioralnej:

– dostarczenie oceny informacji odnośnie lęku i reakcji na sytuacje, których się unika;

– dostarczenie niezniekształconych informacji, które podważają postrzegane zagrożenie i swoją wrażliwość;

– przetestowanie katastroficznych przekonań poprzez eksperyment behawioralny;

– potwierdzenie alternatywnych, bardziej adaptatywnych przekonań i ocen;

– wzmocnienie adaptatywnych strategii radzenia sobie i zakwestionowanie użyteczności nieprzystosowawczych  reakcji;

– osłabienie zależności od zachowań zabezpieczających ;

– dostarczenie nowego doświadczenia w uczeniu się na temat strachu i lęku;

– redukcja lub wyeliminowanie ucieczki i zachowań unikających;  

(Beck, Clark 2010).

Ogólne wytyczne dla procedury ekspozycji:

Prawdopodobnie żadna inna technika terapeutyczna nie jest tak źle oceniana, jak podejście oparte na ekspozycji. Technika wydaje się na pozór prosta, jednak większość terapeutów może obserwować problemy w jej zastosowaniu. Wyzwaniem staje się upewnienie, że klient otrzymał odpowiednią „dawkę” wystawienia się na lęk. Wielu pacjentów poddaje się po pierwszej lub drugiej próbie wystawienia się na ekspozycję, więc doświadczają oni zazwyczaj podwyższenia, a nie obniżenia poziomu lęku. Powyższe kwestie muszą być wzięte pod uwagę przy palnowaniu ekspozycji (szerzej piszą o tym: Antony, Swinson (2000), Craske, Barlow (2001), Foa, Rothbaum 1998))

Uzasadnienie i planowanie:

Terapeuta poznawczy wyjaśnia, na czym polega efektywność procedury ekspozycji, która prowadzi do ukierunkowanego doświadczenia z informacjami, że może doprowadzić to do podważenia lękowej oceny i przekonań. Podkreśla się tu, że uczenie się z eksperymentu daje znacznie większy efekt w zmianie opartego na emocjach myślenia, niż logiczna perswazja. Aczkolwiek niektórzy klienci mogą być sceptycznie nastawieni odnośnie terapeutycznych korzyści, podkreślając, że oni właśnie napotykają lękowe sytuacje i nadal utrzymuje się lęk. To potencjalne zastrzeżenie powinno zostać poddane dyskusji, by wykazać różnice między naturalnie występującą ekspozycją, a teoretyczną ekspozycją. W tabeli 1 występuje lista pewnych różnic między naturalną, a terapeutyczną ekspozycją, podkreśloną przez Antonego i Swinsona (2000a).

Tabela 1.

Różnice między naturalnie występującą ekspozycją oraz terapeutyczną ekspozycją;

Ważne jest, by świadome i dobrowolne ekspozycje na lęk odbywały się między sesjami terapeutycznymi (np. wykonywane były w porozumieniu terapeutą jako prace domowe), by były szeroko ustrukturyzowane i dobrze zaplanowane. Antony and Swinson (2000a) podkreślają, że osoby z lękiem panicznym winny przeprowadzać ekspozycje w mniej lękowe dla nich dni w porównaniu z dniami, gdy lęk u nich narasta. Jeśli ćwiczenie jest zaplanowane z wyprzedzeniem, zwiększy to ryzyko, że pacjent zaliczy swoją pracę domową do „złych dni”.

Na sesji versus między sesjami:

Techniki ekspozycyjne mogą być zastosowane wraz z terapeutą jako część sesji terapeutycznej, albo znacznie częściej, są zadawane jako praca domowa między sesjami terapeutycznymi. Zaleca się, by kilka pierwszych ekspozycji było wykonanych w ramach sesji terapeutycznych. Daje to terapeucie poznawczo – behawioralnemu szansę obserwacji reakcji pacjenta na ekspozycję i korekty problemów, które mogą powstać. Zaleca się na początek wybór lekkich lub umiarkowanych pod względem doświadczenia lęku sytuacji, by pacjent mógł doświadczyć sukcesu. Terapeuta pierwszy demonstruje, jak przeprowadzić zadanie ekspozycyjne (np. modeluje sytuację) i następnie szkoli pacjenta w tym, by ten poprawnie wykonał zadanie, dostarczając mnóstwa zachęt oraz pochwał, by klient mógł skonfrontować się z lękiem i unikaniem. Dodatkowo terapeuta poznawczo – behawioralny może zbadać automatyczne negatywne myśli, które pojawiają się w czasie ekspozycji i zastosować poznawcze techniki restrukturyzacji zniekształconych przekonań oraz by generować alternatywne interpretacje. W ten sposób, podczas sesji poświęconej ekspozycji może nastąpić empiryczne testowanie za pomocą eksperymentu przesadzonego zagrożenia, oceny i przekonań.

            Jest wiele praktycznych powodów, by zaczynać oparte na ekspozycji działania przy asyście terapeuty podczas sesji terapeutycznej. Jeśli terapeuta zacznie zbyt szybko zadawać klientowi zadania domowe oparte na ekspozycji, pacjent może czuć się przytłoczony lękiem, skłaniać się do ucieczek lub unikania i w rezultacie porzucić procedurę ekspozycji. Szczególnie w krajach zachodnich terapeuci bywają pod presją, by stosować technikę ekspozycji szybko, ze względu na ograniczoną liczbę sesji, których koszt pokrywają firmy ubezpieczeniowe. Nie zmienia to faktu, że ryzyko wprowadzenia zbyt szybkiej samokierowanej przez pacjenta ekspozycji jest duże. Mimo, że pacjenci będą różnić się w potrzebach dotyczących liczby ekspozycji w asyście terapeuty we wczesnej fazie terapii, jest mało jednostek, które mogłyby samodzielnie dokonać samoukierunkowanej ekspozycji bez przynajmniej krótkotrwałego wsparcia terapeuty.

Stopniowa versus Inensywna Ekspozycja

Większość klinicystów przeprowadza ekspozycję w stopniowy sposób, wytyczony według hierarchii lęków. Hierarchia ta zazwyczaj zawiera listę 10 – 20 sytuacji związanych ze strachem, istotnych dla jednostki rangowanych od łagodnego do silnego lęku. Oczekiwany poziom strachu szacowany jest na skali (0-100) i estymowany dla każdej sytuacji oddzielnie w kontekście całej hierarchii. Terapeuci rozpoczynają ekspozycję od jednej z umiarkowanie stresujących sytuacji i przetwarzają ją tak szybko, jak to możliwe, by stopniowo zajmować się bardziej trudnymi sytuacjami (Antony & Swinson 2000a; Kozak & Foa, 1997). Tabela 2 pokazuje przykładową hierarchię lęków Katarzyny, która mogłaby zostać wykorzystana w pracy z jej lękiem społecznym.

Tabela 2

Ilustracja Hierarchii Lęków Katarzyny w Sytuacjach Społecznych  

W tym konkretnym przypadku terapeuta zwykle rozpoczyna ekspozycję od umiarkowanie stresującej sytuacji „Spacer po zatłoczonej ulicy” lub „Spotkania z przyjaciółką w kawiarni” i zaleca na tyle częste powtarzanie ekspozycji, aż nastąpi istotna redukcja lęku. Terapia wówczas mogłaby postępować w kierunku następnej stresującej sytuacji np. „Pójście na zakupy z przyjaciółką”.

            Dodatkowo, pacjent proszony jest o zaobserwowanie i odnotowanie podstawowych przekonań, kryjących się pod lękiem, powiązanych z sytuacjami stresu, aczkolwiek, przekonania te mogą być niedostępne świadomości, dopóki pacjent nie skonfrontuje się z taką sytuacją. Obserwacje i zapisane podstawowe przekonania mogą posłużyć do zaprojektowania eksperymentu poznawczo – behawioralnego określającego przesadzoną ocenę zagrożenia oraz do odnotowania alternatywnych perspektyw.

            Istnieją dane potwierdzające skuteczność wykorzystania bardzo intensywnej, zmasowanej ekspozycji, w której pacjenci rozpoczynają od najbardziej stresującej sytuacji w hierarchii lęków. Istotnie, taka niestopniowa, intensywna ekspozycja okazała się niezwykle skuteczna w leczeniu paniki, agorafobii, unikania (zob. dyskusja między: Craske & Burlow, 2001; White & Burlow, 2002). Jakkolwiek, stopniowa ekspozycja jest zazwyczaj bardziej akceptowana przez pacjentów z zaburzeniami lękowymi, którzy obawiają się o wzrost lęku jako rezultatu ekspozycji. Propozycja konfrontacji ich „największych lęków” na początku terapii jest zbyt ryzykowna dla większości pacjentów, którzy mogliby później odrzucać propozycje kolejnych ekspozycji. Nie ma wątpliwości, że stopniowa ekspozycja jest preferowanym modus operandi, chociaż terapeuci powinni być czujni, by progres w przepracowywaniu lęków z listy hierarchii nie postępował zbyt wolno.

Częstotliwość i trwanie

Skrypty odnoszące się do sytuacyjnej ekspozycji rekomendują 5 sesji w ciągu tygodnia przez 3 – 4 tygodnie z każdą ekspozycją trwająca do 90 min (np. Kozak & Foa, 1997; Steketee, 1993, 1999). Najbardziej intensywna ekspozycja została opisana przez Craske & Burlow (2001) i trwała 3-4 godziny dziennie przez 5 dni w tygodniu. Chociaż ta procedura reprezentuje górną granicę, jest możliwe, że centra oferujące terapię opartą na ekspozycji dostarczają jej w większej intensywności, niż w zwykłych poradniach zdrowia psychicznego.

            Brak osiągnięcia spadku lęku na sesji i między sesjami w terapii ekspozycyjnej jest istotnym predyktorem słabej terapii (Foa 1979; Foa & Steketee, Greyson & Doppet 1983; Rachman 1983). Chociaż wiele czynników może być odpowiedzialnych za słaby wynik, możliwe jest, że pacjent może otrzymać niewystarczającą liczbę sesji z ekspozycją.

            Kilka badań potwierdza, że zintensyfikowana terapia ekspozycyjna jest bardziej efektywna niż sesje rozłożone w czasie – występujące bardziej sporadycznie (Antony Swinson 2000a; Foa & Kozak 1985), choć Craske i Barlow (2001) wykazali odmienne wyniki w badaniach. Antony i Swinson (2000a) zalecają od 3 do 6 dłuższych sesji z ekspozycją przeplatanych krótkimi spotkaniami poświęconymi na omówienie wyników. Bez wątpienia najbardziej ostrożną opcją byłaby przynajmniej jedna sesja ekspozycyjna dziennie w początkowej fazie terapii. Każdy wysiłek terapeutyczny winien być przeprowadzany tak, by unikać negatywnych efektów niewłaściwego zastosowania terapii ekspozycyjnej.

            Przedłużona ekspozycja zdaje się być lepsza, niż krótkotrwała ekspozycja (Foa & Kozak 1985). Udowodniono, że poziom lęku zmniejsza się w sposób istotny po 30 – 60 min. ekspozycji. Foa i Kozak (1986) argumentują, że przedłużona ekspozycja może być niezbędna dla uporczywych, intensywnych i złożonych lęków np. agorafobii.

            Można oczekiwać różnic indywidualnych, więc klinicyści polegają na subiektywnym doświadczeniu lęku przez pacjenta przy kończeniu sesji terapeutycznej. Antony i Swinson (2000a) twierdzą, że spadek poziomu lęku do łagodnego, lub umiarkowanego (między 30/100 a 50/100) jest wystarczającym kryterium, by uznać, że sesja zakończyła się sukcesem. Według Taylora (2006), za kryterium takie można uznać spadek poziomu lęku o 50%. Mimo różnorodności badań, behawioralna literatura przedmiotu jasno wskazuje, że częsta, intensywna i przedłużona ekspozycja jest potrzebna, by spowodować znaczącą redukcję lęku.

Uwaga versus jej odwrócenie

Foa i Kozak (1986) twierdzą, że strategie odnoszące się do odwrócenia uwagi, obejmujące poznawcze unikanie, udawanie, że jest się gdzie indziej, zakłócanie obrazu w wyobraźni wywołującego strach, koncentracja na elementach sytuacji niezwiązanych z lekiem oraz generowanie nieistotnych myśli lub wyobrażeń, zmniejsza dekodowanie informacji związanych z lękiem, zaburza aktywację strachu i prowadzi do braku emocjonalnego przetwarzania. Zaleca się pełną koncentrację i pełne uczestnictwo podczas ekspozycji, by minimalizować zakłócenie, jak tylko to możliwe (Craske & Burlow 2001).

            Badania empiryczne nad efektem uwagi versus jej odwracaniem podczas ekspozycji nie sa jednoznaczne (Antony & Swinson 2000a; Craske & Burlow 2001). Najlepszą konkluzją może być stwierdzenie, że odwracanie uwagi może nie być szczególnie negatywne w krótkim okresie, ale może zmniejszać efektywność ekspozycji na dłuższą metę.

            Opierając się o ustalenia Antonego i Swinsona (2000a) można przyjąć następujące zalecenia dla  usprawnienia ekspozycji:

1. Poinstruuj pacjenta, by w pełni otworzył się na sygnały strachu oraz wyobrażeniowy obraz strachu. Może być to ułatwione poprzez werbalny opis elementów sytuacji przez pacjenta, jego reakcji na te elementy oraz jego interpretację tego, widzi i co czuje. Taylor (2006) podkreśla, że intensywność doświadczenia w ekspozycji może być dopasowana poprzez podniesienie liczby sygnałów, które pacjent opisuje w sytuacji strachu.
2. Minimalizuj wewnętrzne i zewnętrzne źródła dystrakcji jak tylko to możliwe. Regularnie pytaj pacjenta, co właściwie myśli w tym moencie. Przypominaj klientowi, by skupiał się na zadaniu (gdyby się dekoncentrował).
3. Zachęcaj pacjenta, by nie walczył z lękiem poprzez wyparcie uczuć. Antony i Swinson (2000a) podkreślają, że wysiłki zmierzające do wyparcia emocji lęku lub choćby próba redukcji dyskomfortu może paradoksalnie podtrzymać lub zwiększyć dyskomfort. Postawa „akceptacji strachu” jest prawdopodobnie najbardziej korzystna podczas ekspozycji.

Kontrolowana ucieczka versus wytrzymałość

Standardowy protokół oparty na ekspozycji zakłada, że klient powinien kontynuować (np. wytrzymywać) ćwiczenie ekspozycyjne dopóki nie nastąpi znacząca redukcja lęku (np. Foa & Kozak 1985). Alternatywną koncepcją jest podejście, że klient powinien kontynuować ćwiczenie dopóki nie poczuje, że jego poziom lęku jest zbyt wysoki, lub nie do wytrzymania. Wówczas może „uciec” z tej sytuacji, jednak z intencją natychmiastowego powrotu do sytuacji lęku tak, szybko, jak tylko dla pacjenta możliwe. Zwolennicy bardziej behawioralnego podejścia do redukcji lęku preferować będą metodę „wytrzymałości” podczas ekspozycji na sesji terapeutycznej, której celem jest habituacja lęku (Foa & Kozak 1986). Z drugiej strony, jeśli redukcja lęku wyjaśniona jest w kategoriach wzrostu własnej efektywności lub inkorporowania sygnałów bezpieczeństwa, wówczas „kontrolowana ucieczka” jest dopuszczalna. Podkreślić trzeba, że wyniki badań na ten temat nie są jednoznaczne (Craske & Burlow, 2001) . Z perspektywy poznawczej, kontrolowana ucieczka może być problematyczna, ponieważ może ona wzmacniać przekonania podkreślające w niebezpieczeństwo – „wysoki lęk jest nie do wytrzymania i najlepszym rozwiązaniem jest ucieczka.

Współpraca zorientowana na pacjenta i ucieczka

Postrzegalna przewidywalność i kontrola są ważne dla zaangażowania klienta w terapię ekspozycyjną (Antony, Swinson 2000). Włączona w terapię poznawczą powinna być nastawiona na silną współpracę sprzyjająca atmosfera z pacjentami wprost zaangażowanymi w oprawę ich ekspozycji szczególnie w zadaniach domowych. Osoby powinny być zapewnione, że nigdy nie będą poproszone o wykonanie czegoś, czego nie chcą zrobić oraz, że tempo ekspozycji będzie pod ich kontrolą. Naturalnie, terapeuta będzie zachęcał klientów do podejmowania wyzwań, ale nie powinno być przymusu i „ciężkiej ręki” w relacji z pacjentem. Pewna poznawcza restrukturyzacja może być niezbędna w przypadku niechętnej zgody klienta na zobowiązanie się wobec niektórych aspektów hierarchii ekspozycji. Użyteczne może być także zapytanie o oczekiwany harmonogram postępu w tej hierarchii. Jest to sposób, w który terapeuta może korygować niewłaściwe oczekiwania odnośnie prędkości postępu w świetle aktualnego tempa terapii ekspozycyjnej.

Sygnały bezpieczeństwa i ekspozycje z asystą partnera

Większość terapeutów behawioralnych zaleca eliminowanie polegania na sygnałach bezpieczeństwa podczas ekspozycji (Tylor 2000; White & Burlow 2002). Kilka z tych zachowań może być subtelnych, jak wytwarzanie automatycznych reakcji, takich jak: naprężenie mięśni, czy wstrzymywanie oddechu. Radzenie sobie z sygnałami bezpieczeństwa podczas ekspozycji polega na tym, że terapeuta musi najpierw zidentyfikować je, odzwyczaić klienta od nich poprzez wprzęgnięcie ich do ćwiczeń ekspozycyjnych oraz zachęcić klienta do wystrzegania się ich (Tylor 2000). Eliminacja sygnałów bezpieczeństwa jest ważna w terapii, ponieważ dalsze ich występowanie jest formą unikania i zmniejsza szanse podważenia zniekształceń odnoszących się do zagrożenia i wrażliwości.

            W niektórych zaburzeniach lękowych, jak agorafobia, któryś z członków rodziny lub przyjaciel może być ogromnym „sygnałem bezpieczeństwa” dla pacjenta. Podczas przeglądu zadań domowych, terapeuta musi zawsze pytać, czy zadanie było wykonane samodzielnie, czy w asyście partnera. Jeśli zauważy, że pacjent nadmiernie polega na osobie towarzyszącej, wówczas pacjent winien stopniowo odzwyczaić się od „zależności” od innych (Antony & Swinson 2000a)

Zarządzanie lękiem podczas ekspozycji

Podkreślając ważność regularnej i przedłużonej ekspozycji na bodźce lęku, możnaby było założyć, że nie ma tu miejsca na jakąkolwiek formę zarządzania lękiem. Czy nie byłoby lepsze, gdyby pacjent po prostu utrzymywał wysoki stan lęku tak, by pełen efekt podważania dowodów zagrożenia mógł zostać przetworzony i nastąpiłaby naturalna redukcja lęku? W większości wypadków istotnie, lepiej byłoby pozbyć się jakiegokolwiek celowego zarządzania lękiem. Jakkolwiek czasami dobrze jest zastosować pewne strategie w celu zachęcenia pacjenta do przedłużonej ekspozycji i powtarzanie tej procedury podwyższonego lęku, na przykład dla klienta, który doświadcza ekstremalnego poziomu lęku w bardzo wielu sytuacjach, lub dla kogoś, kto ma wyjątkowo niską tolerancję lęku. Wówczas dobrze jest już na początku obniżyć poziom lęku do umiarkowanego.

            Steketee (1993) opisuje 4 typy strategii, które mogłyby być wykorzystane podczas terapii ekspozycyjnej, by zredukować subiektywny poziom lęku. Pierwsza z nich to poznawcza restrukturyzacja, w której osoba konfrontuje swoją wyolbrzymioną ocenę zagrożenia z sytuacją ekspozycji. Beck z zespołem (1985, 2005) wylicza „stany radzenia sobie”, które mogłyby być wykorzystane przez klientów, by zachęcić ich do utrzymania w sytuacji lęku. Celem tych poznawczych strategii jest wzrost oceny i przekonań odpowiadających za wzrost lęku w sytuacji ekspozycji.

            Drugą strategią jest podejście dostarczające klientowi treningu relaksacyjnego, kontroli oddechu oraz medytacji. Te techniki mogą być również wykorzystane podczas ekspozycji  do redukcji lęku. Jakkolwiek Steketee (1993) ostrzega, że relaksacja nie jest szczególnie efektywna w stanach średniego lub wysokiego lęku. Również relaksacja mogłaby być zmieniona w unikanie lub poszukiwanie sygnałów bezpieczeństwa. Z tych powodów trening relaksacyjny jest rzadko inkorporowany w działaniach opartych na ekspozycji. Okazjonalnie, jakkolwiek można rozważyć tę technikę jako wzmocnienie postrzeganej kontroli lęku dla pacjentów, którzy początkowo odmawiają interwencji ekspozycyjnej ze względu na oczekiwaną niską samoefektywność.

            Trzecim podejściem jest użycie intencji paradoksalnej, polegającej na instruowaniu osoby, by wyolbrzymiała swoją reakcję w sytuacji lękowej. Proszenie klientów o wyolbrzymianie ich strachu często unaocznia absurd oraz nieprawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia, co powoduje efekt paradoksalny, powodujący reewaluację aktualnego lęku oraz wrażliwości powiązanej z sytuacją.

            Ostatnia strategia obejmuje telefon do terapeuty, członka rodziny lub przyjaciela w celu otrzymania wsparcia. Biorąc pod uwagę wcześniejsze rozważania dotyczące poszukiwania zabezpieczeń, strategia ta szybko zmniejsza skuteczność ekspozycji i powinna być wykorzystana oszczędnie i stopniowo zanikać.

Ekspozycja sytuacyjna (in vivo)

Najbardziej powszechną formą jest powtarzalna, systematyczna, odnosząca się do doświadczenia „realnego życia” ekspozycja (Craske & Burlow, 2001). Wykorzystywana jest najczęściej w leczeniu specyficznych fobii, napadów paniki, agorafobicznego unikania, zaburzeń obsesyjno – kompulsywnych i fobii społecznej. W tych przypadkach hierarchia ekspozycji składa się z zakresu sytuacji z życia realnego, które ujawniają różne poziomy unikania. Taylor (2006) podkreśla, że ekspozycja nie powinna być stosowana, jeśli pacjenci słabo kontrolują swoje impulsy, nie kontrolują używania substancji, mają myśli samobójcze, lub zachowania autoagresywne. Dodatkowo, pacjent powinien mieć zaświadczenie od lekarza, mówiące o braku przeciwskazań dotyczących pewnych typów ekspozycji. Jak podkreślono wcześniej, ekspozycja jest potężnym narzędziem odwołującym się do „uczenia się poprzez doświadczenie”, jakkolwiek terapeuta musi mieć na uwadze pacjentów, którzy mieli negatywne doświadczenia z ekspozycją w przeszłości. Dlatego powinien dostarczyć przekonującego uzasadnienia, które zachęci klienta do pełnego zaangażowania w uczestnictwie w procedurze ekspozycji.

            Ekspozycja powinna rozpocząć się w asyście terapeuty, który demonstruje wykonanie zadania. Winna ona być wcześniej dobrze zaplanowana, ustrukturyzowana, a także powinny być przygotowane zadania domowe dla pacjenta, które odnosiłyby się do umiarkowanego lęku. Zaleca się wielokrotne wykonywanie ekspozycji w ciągu dnia, jej długość powinna wahać się między 30 a 60 min., aż do momentu, gdy subiektywny poziom lęku obniży się o 50%. Każda sesja winna rozpoczynać się od oszacowania początkowego poziomu lęku na skali (0-100) oraz zapisu wszystkich myśli antycypujących zadanie ekspozycyjne. Pacjent następnie wchodzi w sytuację strachu  i informuje o poziomie jego lęku co 15 minut. Dodatkowo pacjent ma obserwować każdy specyficzny symptom lęku, którego doświadcza podczas ekspozycji oraz jego interpretację. Również każda niepokojąca myśl lub obraz winien być odnotowany i pacjent winien być zachęcony by wykorzystał strategię poznawczej restrukturyzacji, by skorygować przekonania. Końcowy wskaźnik lęku jest uzupełniany po zakończeniu sesji ekspozycyjnej, dodaje się do niego obserwacje zapisane odnośnie wyników ekspozycji.

            Sesja poświęcona postekspozycyjnej ewaluacji jest być może najbardziej istotną częścią interwencji z poznawczego punktu widzenia. Terapeuci poznawczy przeglądają szczegółowo materiały sporządzone przez pacjenta (np. Exposure Practice Form – Beck, Clark 2001), które dokumentują myśli, emocje i zachowanie podczas ćwiczenia ekspozycyjnego. W terapii poznawczej ekspozycja wykorzystywana jest do tworzenia eksperymentów behawioralnych lub do testowania hipotez (Bennet – Levvy i inni 2004)

Ekspozycja wyobrażeniowa

Celem każdej ekspozycji jest wywołanie lęku lub stresu i pozwolenie na to, by spontanicznie ich poziom się zmniejszył bez uciekania się do unikania, neutralizacji lub innych form poszukiwania bezpieczeństwa. Jest znaczna liczba dowodów empirycznych, że ten cel może być osiągnięty poprzez ekspozycję wyobrażeniową, chociaż większość terapeutów behawioralnych zaleca wykorzystanie ekspozycji in vivo, jeśli tylko to możliwe, ponieważ to przynosi silniejszy efekt, który można generalizować na więcej sytuacji lękowych (np. Kozak & Foa, 1985; Steketee, 1993; Antony, Swinson 2000). Foa i McNally (1996) utrzymują, że wyobrażeniowe skrypty nie mogą być aż tak efektywne, jak ekspozycje z realnego życia, ponieważ dostarczają zubożałego wkładu i są mniej sugestywne w uaktywnianiu struktury pamięci lęku. Jakkolwiek wyobrażeniowa ekspozycja bywa preferowaną modalnością ponieważ ekspozycja in vivo może być niepraktyczna, lub niemożliwa. W dodatku wyobrażeniowe ćwiczenia wzmacniają podtrzymanie zewnętrznie wykonaną ekspozycję (Kozak & Foa 1997). Poniżej przedstawiona jest lista okazji, w których ekspozycja wyobrażeniowa może być bardziej stosowną modalnością terapeutyczną:

• Kiedy przedmiot lęku jest myśl, wyobrażenie lub idea. Wówczas wyobrażeniowa ekspozycja może być jedynym możliwym terapeutycznym podejściem (np. w OCD, w myśleniu o końcu świata, wiecznym potępieniu, doświadczeniu „nieprzebaczalnego” grzechu).
• Ekspozycja wyobrażeniowa jest często wykorzystywana, gdy niepraktyczne jest zastosowanie ekspozycji in vivo, lub niemożliwe jej zastosowanie ze względów technicznych (np. strach przed wykrzykiwaniem obscenicznych treści w kościele, myśli na temat incydentalnego zranienia kogoś, strach przed klęskami żywiołowymi).
• W zespole stresu pourazowego PTSD ekspozycja wyobrażeniowa jest często wykorzystywana, gdy strach jest związany z pamięcią traumy, która wydarzała się odległych geograficznie miejscach, lub we wczesnym okresie życia;
• Borkovec (1994) twierdzi, że zamartwianie się jest konceptualnie oparte na poznawczej strategii wykorzystującej unikanie awersyjnych obrazów oraz fizjologicznego pobudzenia związanego z zagrażającymi tematami. Ekspozycja wyobrażeniowa staje się istotnym komponentem protokołów terapii poznawczo – behawioralnej dla lęku uogólnionego GAD (Brown, O’Leary & Burlow, 2001; Rygh & Sanderson, 2004).
• Ekspozycja wyobrażeniowa jest efektywna jako przygotowawcze narzędzie do ćwiczeń w lęku przed wystąpieniami publicznymi, gdzie wyobrażenia oraz odgrywanie ról wykorzystuje się do wstępnie przed ekspozycją in vivo.
• Wreszcie, ekspozycję wyobrażeniową można inicjować, gdy pacjent odmawia zaangażowania w ekspozycję „z życia codziennego”, robi się to po to, by w przyszłości zaakceptował ekspozycję in vivo (Antony & Swinson 2000a).

Implementacja

Ogólne wytyczne wcześniej dyskutowane odnośnie sytuacyjnej ekspozycji dotyczą również ekspozycji wyobrażeniowej, chociaż następujące zastrzeżenia powinny zostać wzięte pod uwagę.

            Po pierwsze, „zatopienie” lub ostra procedura ekspozycji, które obejmują natychmiastową prezentację najbardziej przerażającego scenariusza są wykorzystywane dużo częściej podczas ekspozycji wyobrażeniowej niż podczas ekspozycji in vivo. Szczególnie odnosi się to do wykorzystania jej w pracy z PTSD lub GAD, gdzie hierarchiczne podejście do traumy lub do „najgorszego scenariusza” może być niezbędne. Odkąd „zatopienie” jest bardziej skuteczne i równie (lub bardziej) efektywne niż hierarchiczna ekspozycja (Foa & Kozak, 1985; White & Burlow, 2002) klinicyści powinni rozważyć czy intensywna forma wyobrażeniowej ekspozycji powinna być aplikowana.

            Po drugie sesje z ekspozycją wyobrażeniową są zazwyczaj nie dłuższe niż 30 min. i są znacznie krótsze, niż sesje sytuacyjnej ekspozycji. Podtrzymanie obrazu w wyobraźni wymaga dobrego radzenia sobie z zasobami uwagi, dlatego większość pacjentów nie jest w stanie utrzymać pełnej koncentracji na ćwiczeniu wyobrażeniowym w przedłużonym czasie. Jakkolwiek, jest prawdopodobne, że liczba sesji z wyobrażeniową ekspozycją jest nie mniejsza i nie większa niż w przypadku ekspozycji sytuacyjnej.

            Po trzecie, poznawcze unikanie jest dużo trudniej kontrolować w wyobrażeniowej niż w ekspozycji „z życia realnego”(Foa & Kozak 1986). Pacjenci mogą odwracać uwagę od obrazu strachu poprzez zastępowanie go innym obrazem lub myślą, lub mogą przywoływać mniej zagrażającą wersję ze scenariusza strachu. To osłabia efektywność ekspozycji poprzez zmniejszanie zdolności wyobrażenia do aktywacji schematu strachu (Foa & McNally, 1996).

            By przezwyciężyć te nieodłączne ograniczenia w symbolicznej reprezentacji lęku, terapeuci behawioralni przedstawili pewne modyfikacje w celu wzmocnienia skuteczności ekspozycji wyobrażeniowej. Jedna procedura wymaga od pacjenta, by zapisał pełny opis Skryptu Obrazu Lęku (np. Kozak & Foa, 1997; Rygh & Sanderson, 2004). Aby skrypt obrazu lęku był efektywny, musi zawierać szczegóły, które mają znaczenie dla emocji pacjenta, jak również jego reakcji fizjologicznej (np. wzrastające napięcie, palpitacje serca), (Kozak & Foa, 1997). Stworzenie efektywnego Skryptu Obrazu Lęku może być trudne, więc tworzenie tej narracji odbywa się zazwyczaj na oddzielnej sesji przy pomocy terapeuty. Gdy skrypt taki zostanie wreszcie stworzony pacjent proszony jest na początku o głośne odczytanie treści skryptu a następnie o zamknięcie oczu, by wytworzył pełny i całkowity obraz scenariusza strachu. jeśli obraz zaczyna zanikać, pacjent powinien otworzyć oczy i znów odczytać odpowiednią sekcję tekstu, by przywołać obraz. ten proces jest kontynuowany podczas sesji. Po powtórnej prezentacji wyobrażenia strachu niezbędne może być zmodyfikowanie narracji w celu podtrzymania właściwości przywołującej obraz lęku.

            Kolejna procedura, która jest przedstawiana, by wzmocnić skuteczność ekspozycji wyobrażeniowej to Trening Audio Habituacji. Nagranie scenariusza strachu dokonuje się na dowolnym nośniku np. smatfonie., a odtwarzanie następuje wielokrotnie bez zakłóceń (np. za pośrednictwem słuchawek). Pacjent jest instruowany, by z zamkniętymi oczami wielokrotnie odsłuchiwał skrypt podczas 20 – 30 minutowej sesji ekspozycyjnej. Ważne jest, by nagranie dokonane było za pomocą głosu pacjenta. Wiele opisów przypadków wskazuje na wysoką skuteczność „nagraniowej” ekspozycji wyobrażeniowej szczególnie w przypadku obsesyjnych lęków, w których nagranie nie tylko wzmacnia wyobrażeniową ekspozycję, ale redukuje też neutralizowanie (np. Headland & McDonald, 1987; Salkovskis, 1983; Thyer 1985).

Ekspozycja na doznania z ciała

Pewne doznania płynące z ciała takie jak ból w klatce piersiowej, poczucie duszenia się, nudności etc. mogą się ujawniać i nawracać co wiązać może się z lękiem ze względu na błędną interpretację przyczyn ich pojawiania się. Takie katastroficzne postrzeganie objawów z ciała jest w szczególności charakterystyczne w przypadku lęku panicznego (Beck, 1988; Beck & Greenberg, 1988; D.M. Clrak 1986a). Jak w każdym bodźcu wywołującym strach, ważne jest, aby klient doświadczył powtarzalnej ekspozycji na jego wywołujące lęk doznania z ciała. Jest to możliwe za pomocą przeprowadzania różnych „ćwiczeń indukujących panikę”, które obejmują celową aktywację doznań z ciała takich jak: nadmierne oddychanie (overbrathing), hiperwentylację, oddychanie przez słomkę, bieganie w miejscu etc. W terapii poznawczej celem tych ćwiczeń jest aktywacja schematu strachu, w tym przypadku strachu odnośnie doznań z ciała i dostarczyć przerażonym pacjentom poprawnej interpretacji ich symptomów.

            Ekspozycja na doznania z ciała w terapii poznawczej przypomina ekspozycje wewnętrzne Burlowa, które obejmują powtarzalne reprodukcje i ekspozycje na niekomfortowe pobudzające doznania z ciała (White & Burlow, 2002; Tylor, 2000). Celem wewnętrznych ekspozycji jest redukcja lęku wynikających ze specyficznych doznań z ciała poprzez powtarzalną ekspozycję (Craske & Burlow, 2001).